Het Interactieve Brein

Effectiviteit van antidepressiva: een complex vraagstuk

2012-02-05T11:38:00.000-08:00

Er is de laatste tijd veel negatieve publiciteit rondom de effectiviteit van antidepressiva. De discussie verloopt parallel aan de vraagtekens die gezet worden bij depressie als ziekte. Eerst was er het boek de 'depressie epidemie' waarbij allerlei soorten somberheid voor het gemak op een hoop werden geveegd. Over de (twijfelachtige) effectiviteit van antidepressiva wordt bijvoorbeeld geschreven in het boek 'The emporor's new drugs', van Irving Kirsch (2009). Ook in dit boek wordt met grote achterdocht de rol van de farmaceutische industrie neergezet als toch vooral malafide. Meer genuanceerde kijk op depressie en de behandeling ervan is in twee aardige artikelen terug te vinden. Eerst is daar december j.l. een mooie uiteenzetting omtrent de complexiteit van depressie en haar behandeling op de director's blog van het NIMH. En nu in het februari nummer van het BJP worden allerhande psychofarmaca in een groter perspectief geplaatst en wordt aangetoond dat de werkzaamheid van psychiatrische medicijnen niet onderdoet voor die medicijnen die bij somatische ziekte gebruikt worden.
Bij elkaar is juist vanuit deze discussie voer te vinden voor het opnieuw inrichten van zorgpaden voor de behandeling van depressie, waarin stagering en profilering een plaats moeten krijgen en de behandeling meer 'personalised' moet worden. Tot nu toe is de behandeling teveel een 'eenheidsworst', welke onder het mom van 'one size fits all' wordt toegepast. Dit leidt tot veel teleurstellende behandelingen en geeft deze behandelingen een slechte naam.

Bewegen en rusten

2012-01-22T06:42:00.000-08:00

Op allerlei fronten zie je dat de nieuwe trends in de verbetering van de gezondheidszorg zich richten op life-style zaken. Kwaliteit van leven verbetert als je een aantal basale zaken goed kunt controleren, bijvoorbeeld je gewicht en je slaappatroon. Interventies zouden zich dus moeten gaan richten op het verbeteren van het dag/nachtritme. Slecht slapen wordt in verband gebracht met overgewicht, minder bewegen met cardiovaculair risico maar ook met grotere kans op depressie en zelfs op dementie. Andersom zouden dementerende patienten beter functioneren bij een meer gevulde dag, met bewegen, licht en geluid. We spreken van een "enriched environment", een omgeving waarin voldoende gezonde prikkels zijn om optimaal functioneren te verkrijgen. Voor gezonde mensen, opgroeiende kinderen maar dus ook voor (zieke) ouderen. Een situatie die op dit moment in de meeste verzorgings- en verpleeghuizen (nog) niet bestaat. Omdat we nog niet veel weten over dag/nachtritme bij oudere psychiatrische patienten, is het goed om hier meer onderzoek naar te doen. Dat zou bijvoorbeeld kunnen met een handige nieuwe gadget, de Fitbit. Meet bewegen en activiteiten overdag, maar is ook geschikt voor slaapregistratie. We gaan binnen NESTOR, de afdeling voor onderzoek en innovatie binnen de zorgeenheid Ouderen van GGNet kijken in hoeverre een dergelijke tool bruikbaar is voor de patientenzorg. Hopelijk komen we dus met een vervolg.

The nature of fatigue

2012-01-08T11:59:00.001-08:00

De Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry heeft een interessante rubriek, waarbij auteurs van 'bestseller' artikelen na vele jaren wordt gevraagd om terug te kijken op hun werk van destijds en wat deze invloedrijke artikelen tot gevolg hebben gehad.
Zo werd aan Wessely gevraagd om het artikel dat hij in '87 samen met Powell schreef in de huidige ontwikkelingen te plaatsen. Het artikel destijds, getiteld "The nature of fatigue: a comparison of chronic “postviral” fatigue with neuromuscular and affective disorders" toonde aan dat de vermoeidheid van patienten met zogenaamde 'chronische vermoeidheid' fenomenologisch meer leek op de vermoeidheid van depressieve dan die van neuromusculaire patienten.
Terugkijkend geeft Wessely aan dat het een unieke gelegenheid leek om aan te tonen dat lichaam en geest ernstig met elkaar verweven zijn. Dat inzicht is in de afgelopen decennia fors gegroeid, maar hij constateert ook dat het vooral de patienten - maar belangrijker misschien nog wel de dokters - zijn die de opsplitsing in stand houden.

De loopsnelheid van Magere Hein

2011-12-30T10:47:00.000-08:00

Al langere tijd staan begrippen als 'frailty' en veroudering in de belangstelling. We streven ernaar om steeds gezonder ouder te worden. Daarbij lijkt het er sterk op dat op latere leeftijd veel morbiditeit, zowel somatisch als psychiatrisch met elkaar samen hangt. Adviezen om gezond te leven, goede voeding en genoeg bewegen zijn genoegzaam bekend. Een aardige bevinding in dit licht is dat de loopsnelheid van een (ouder) iemand sterk samenhangt met de overleving. Een belangrijk artikel hierover werd al eerder in 2011 gepubliceerd door de groep van Studenski (what's in a name) in de JAMA.
In het kerstnummer van de BMJ dit jaar een grappig vervolg hierop: Met de vraag: is iemand nog snel genoeg om Magere Hein ('the Grim Reaper') voor te blijven onderzochten Stanaway et al. het zelfde onderwerp, met een gelijkluidende conclusie. Met een loopsnelheid van 1.36 m/s of sneller, blijf je de dood net een stapje voor.

Val en breekrisico bij ouderen

2011-11-24T12:06:00.000-08:00

Het is voor afdelingen die ouderen huisvesten, zoals bijvoorbeeld behandelafdelingen in de ouderenpsychiatrie van belang om aandacht te hebben voor het valrisico. Het behoort tot de kwaliteitscriteria van dergelijke afdelingen om hier een protocol voor te hebben. Het risico op vallen kan dan bijvoorbeeld met behulp van een checklist ingeschat worden. Dit alles natuurlijk om zoveel mogelijk verantwoord om te gaan met het risico van (heup) botfracturen.
Maar er zijn twee verschillende factoren in het spel: enerzijds is er het valrisico, maar daarnaast dus ook het breekrisico. In een artikel gepubliceerd in de Archives of Internal Medicine presenteerden Australische onderzoekers onlangs de TUG test: Timed Up and Go). De opdracht bij deze test is eenvoudig: sta op uit uw stoel, loop drie meter, draai om en loop terug naar de stoel en ga weer zitten. Als dit meer dan 10 seconden duurt (10.2 om precies te zijn) dan is het risico op een fractuur groter, maar ook: des te langer het duurt, des te groter de risico's. Ze maken daarbij de kanttekening dat deze test vooral het valrisico voorspelt: voor het risico op een breuk is een traditionele botdichtheidsmeting superieur.

Het presenteren van een casus

2011-11-02T11:20:00.000-07:00

Via via kwam ik op een interessante blog van een medisch student terecht, nu ook toegevoegd aan de blog-roll onderaan deze pagina. Het bericht ging over hoe je op een effectieve manier als medisch student / arts in opleiding een casus presenteert. Ook binnen onze opleiding een issue, m.n. op de overdrachten na avond/nacht en weekenddiensten. Dat zijn de momenten dat je als specialist moet laten zien hoe je tot beleid bent gekomen bij (doorgaans) acute problemen. Omdat dit in een kort tijdsbestek moet, moet je het goed voorbereiden en hoofd- en bijzaken goed uit elkaar houden. Op de blog van Medaholic wordt dat stapsgewijs nog eens op een rijtje gezet. Verder op deze blog ook een vergelijkbaar grondig en nuttig voorbeeld van hoe je een intercollegiaal consult voorbereid en aanvraagt.

Symposium Het Interactieve Brein 2011

2011-10-23T11:46:00.000-07:00

Zoals in een eerder bericht al was aangekondigd, was er op vrijdag 7 oktober j.l. het tweede symposium van Het Interactieve Brein. Georganiseerd voor en door de leerkring psychiaters en de A-opleiding van GGNet. Net als vorig jaar waren de reacties vrijwel unaniem positief. De bijdragen worden weer verzameld en komen op de WIKI van de A-opleiding te staan.
O.a. over Bewegen voor ouderen goed voor stemming en cognitie, TED voor de interactief lerende psychiater, Neuroblabla,de Psymate en interactieve media en het zich ontwikkelende kinderbrein. De dag werd afgesloten door een interactief optreden van goochelaar en filosoof Tilman Andris.

Telezorg in de ouderenpsychiatrie

2011-09-18T11:33:00.001-07:00

Ook onze eigen zorgeenheid Ouderenpsychiatrie van GGNet is zich aan het oriënteren op het toepassen van nieuwe technologie in de zorg. Enerzijds zijn er de zogenaamde 'domotica'. Het gaat om electronica die allerlei taken in het dagelijks leven makkelijker maken, niet eens per se alleen voor ouderen. Denk aan afstandsbedieningen om licht en gordijnen te bedienen. Een andere toepassing is te vinden in het toepassen van communicatie tussen hulpverlener en patient via het internet. Dat kan via een PC maar ook via een 'gewoon' TV scherm. In GGZ Noord-Holland Noord is net een pilot afgerond waarin de gebruikelijke zorg werd vergeleken met zorg via beeld en telefoon. De pilot werd vormgegeven ism het Trimbos Instituut. De resultaten waren nog wat mager, maar desondanks wil men deze pilot uitbreiden. Opgemerkt werd dat in ieder geval niet alle zorg te vervangen is door telezorg. Wel kan goed omschreven zorg mogelijk goed in deze vorm gegeven worden. Zo werkt de Thuiszorg al langer met tele-diabetes zorg; er wordt dan 'live' contact opgenomen met de patient en er wordt op afstand samen naar de actuele bloedsuikerwaarde gekeken en een nieuw beleid afgesproken. Het zou denk ik goed zijn om goed na te denken welke psychiatrische zorg zich precies leent voor dergelijke telezorg.

Anatomy of an epidemic

2011-09-11T11:43:00.000-07:00

Onlangs met mijn 'leesclub' het boek "Anatomy of an epidemic" van Robert Whitaker gelezen en besproken. De auteur is ook bekend van een andere populaire titel, "Mad in America". Het belangrijkste punt van het nieuwe boek (en eigenlijk ook al van het oude) is dat psychofarmaca alleen maar slecht zijn voor psychiatrische patienten. Argumenten hiervoor zijn dat (1) veel patienten alleen maar slechter worden in de loop van hun ziekte, ondanks of dankzij de pillen dus en dat (2) er in de loop der jaren alleen maar meer patienten met psychiatrische stoornissen bij komen. Een enorme bestseller en past ook goed in deze tijd van DSM kritiek en de (te) grote invloed van de pharmaceut. Maar het is net als in het klimaat-debat: zowel voor- als tegenstanders bezondigen zich aan over-generalisaties en selectief gebruik van de statistiek. In de bespreking kwam ook een blog van een collega uit New York aan de orde, dr. Carlat, en deze heeft een mooie samenvatting en ook prima reactie op het boek gegeven. Zelf schreef hij overigens ook een boek, dat ik nog niet gelezen heb. Wel mooie blog, dus misschien is het boek ook wel een aanrader.

The Twit Journal Club

2011-08-14T12:11:00.000-07:00

Sinds enkele weken volg ik op twitter ook de Twit Journal Club (#twitjc). Het initiatief is als ik het goed begrepen heb nog maar sinds kort in de lucht. Het idee is om met iedereen die wil via Twitter een artikel te bespreken. Dit artikel wordt in samenspraak gekozen en dan door 1 persoon voorbereid. Deze doet dat door een 4-5 stellingen te formuleren; deze worden dan op de website kenbaar gemaakt. Eens per twee weken is het Twit Journal uurtje (7pm GMT). Dit uur wordt voorgezeten door een moderator en ieder die wil kan dus reageren op de stellingen. Op de website zijn ook de discussies van de voorbije weken terug te vinden, zodat je een idee krijgt hoe dit werkt. Tot nu toe nog niet veel psychiatrie-onderwerpen, maar het is weer een leuke nieuwe toepassing van de sociale media.

Over STOPP, POM, PHARM en MAI

2011-08-07T03:09:00.000-07:00

Al eerder is het op deze blog gegaan over polyfarmacie. M.n. bij ouderen is dit een belangrijk onderwerp, en dan zeker ook bij de ouderenpsychiatrie. In het GeBu van deze maand (augustus 2011) een artikel hierover. Het gaat hierin vooral om medicatie die chronisch wordt gebruikt. Vaak is de indicatie dus van lang geleden en niet altijd is het zeker dat het nog steeds zinvol is. Ook kunnen dergelijke medicijnen op langere termijn tot problemen leiden, door interactie met andere middelen of doordat bijwerkingen minder goed verdragen worden op latere leeftijd. Het staken van langdurig gebruikte medicatie is echter niet altijd even makkelijk. Het is van groot belang om hier methodisch in te werk te gaan. Hiervoor zijn een aantal hulpmiddelen ontwikkeld die in dit artikel ook besproken worden, bijvoorbeeld de 'screening tool for older persons prescriptions' (STOPP). Bij het methodisch te werk gaan hoort dan vooral goed monitoren wat huidige klachten zijn en of het afbouwen/minderen van medicatie hier iets aan toe- of afdoet. Dit is iets dat zeker ook opgeld doet voor langdurig gebruik van psychofarmaca: ook hiervan is de indicatie soms niet goed te achterhalen en ook deze medicatie kan soms belangrijke negatieve gevolgen hebben voor de patient zowel voor het lichamelijk als het psychisch functioneren.

Symposium Het Interactieve Brein 2011

2011-07-28T00:35:00.000-07:00

Net als vorig jaar organiseert de A-opleiding / leerkring psychiaters van GGNet in oktober een symposium en wel op 7 oktober van 9 tot 17 uur aan de Deventerstraat 459 te Apeldoorn, locatie Toneelzaal. Het thema is deze keer "Het interactieve brein en de levensloop". Lezingen en workshops rondom het brein en de interactie met de omgeving bij kinderen, volwassenen en ouderen. Dit in lijn met de dit jaar gestarte nieuwe opleidingen in de aandachtsgebieden voor de psychiater.
Het symposium is niet alleen voor artsen/psychiaters interessant; andere beroepsgroepen zijn met nadruk ook uitgenodigd. Ook is het niet alleen voor medewerkers van GGNet, maar ook voor geïnteresseerden van buitenaf.
Nadere informatie (o.a. abstracts en presentaties) zullen tzt ook op de WIKI verschijnen. Aldaar is ook de flyer te downloaden.

3-minute neurological exam

2011-06-23T11:58:00.001-07:00

In de nascholingscyclus die ik nu een aantal jaren organiseer voor de psychiaters van GGNet hebben we gisteren les gehad in de Neurologie. Gekscherend 'neurologie voor dummies' genoemd, maar door de docent "Everthing you always wanted to know about neurology, but were afraid to ask for". De Neurologie blijft voor de psychiater een zeer belangrijk zustervak en zoals gisteren bleek was er dan ook veel op te frissen of te leren. Een belangrijk onderdeel daarvan is het standaard lichamelijk, neurologisch onderzoek. Hiervoor zijn allerhande voorbeelden ook op internet voorhanden. Bij deze nog de links daarvoor: In de eerste plaats een typisch Britse presentatie van hoe je dit onderzoek snel maar toch volledig kunt doen. Daarnaast wordt door vele universiteiten via eigen website leer- en oefenmateriaal aangeboden, inclusief videos met voorbeelden van het neurologisch onderzoek. Een mooie daarvan is de site van de universiteit van Utah.

antipsychotica bij ouderen met dementie

2011-06-13T10:51:00.001-07:00

Het blijft een terugkerend thema: antipsychotica hebben bij ouderen met een dementie grote nadelen. Het zou aanleiding geven tot meer sterfte en meer CVA's. Deze week publiceerde Medisch Contact (weer) een artikel over dit onderwerp met de ronkende titel: " Dementen sterven door antipsychotica". Samen met de collega's Aartjan Beekman en Maarten van Grevenstein schreef ik vorig jaar een artikel waarin we probeerden de discussie wat te nuanceren. Helaas blijft in het huidige artikel in het MC ook weer onderbelicht dat het niet geven van antipsychotica wellicht ook negatieve gevolgen heeft.
Hoewel ik het meer dan eens ben met het advies om vooral ook naar niet-medicamenteuze alternatieven te kijken in het bestrijden van gedragsproblemen bij dementerende ouderen, gaat het me te ver om te stellen dat er altijd een 'betekenis' aan dit gedrag te ontdekken is. Was dat maar zo, dan zou dementie niet zo'n ontluisterende en vreselijke toestand zijn. Ook nogal tendentieus om te stellen dat het gebruik in de psychiatrie van antipsychotica meestal 3dd 5mg zou bedragen. Hier gaat het gebruik van dementerende ouderen en dat van oud geworden (schizofrene) psychiatrische patienten kennelijk wat door elkaar lopen. Morgen meteen op mijn afdeling langdurige zorg ouderen eens kijken wat het gemiddelde gebruik van antipsychotica is.
Het artikel van Naarding, van Grevenstein en Beekman is terug te vinden op de WIKI.

The Sunscene: belevingsgerichte kamer 2.0

2011-05-22T11:13:00.001-07:00

Gedragsstoornissen bij dementerende ouderen beïnvloeden met medicatie is moeilijk en bovendien zijn er veel ongewenste bij-effecten. Maar wat moet je dan? Ook op onze eigen afdeling voor langdurige behandeling van ouderen met psychiatrische problemen hebben we al langer ervaring met de zogenaamde ervaringsgerichte kamer. Er zijn veel instellingen met zo'n soort ruimte, waarin het in essentie erom gaat dat er een kamer is waarin veel zaken staan die herinneren aan vroeger tijden, passend bij de voorgeschiedenis van de bewoner of patient. Het verblijf op zo'n kamer brengt rust en leidt ook tot beter functioneren en ook het slapen kan ermee worden bevorderd. Maar nu is er een nieuwe variant, met een ander thema, nl 'een dagje naar het strand'. In een ruimte bevindt zich een zandstrandje en ‘zon’ die instelbaar is qua intensiteit en warmte. Af en toe waait er een zomers briesje en klinken geluiden van golven en overvliegende zeemeeuwen. De ouderen kijken, dankzij een metershoog decor, uit over zee. In de kamer staan zo’n vijf á zes stoelen waar de ouderen op kunnen zitten. Ook zijn er houten vlonders waarop rolstoelen geparkeerd kunnen worden. Met een beetje fantasie kan er op dit thema natuurlijk gevarieerd worden, bijv. een dagje naar het bos, naar de stad of misschien zelfs naar het pretpark!

Serious Gaming als diagnosticum

2011-05-15T12:07:00.000-07:00

Al eerder schreef ik op deze blog over serious gaming en dan als inzet voor gezond ouder worden. Nu lijkt er ook een mogelijkheid om aan de hand van de prestatie van de (oudere) patient op zo'n game op een eenvoudige manier bij te dragen aan de diagnose cognitieve achteruitgang / dementie. Het spelen van zo'n game (probeer Dodongadon te verslaan!) is vaak een complexe taak (voor de hersenen) en doet dus een beroep op de cognitieve functies. Daarnaast kan het natuurlijk ook gewoon leuk zijn, zoals de deelnemer op dit filmpje laat zien. Een score van minder dan 40 op deze game zou indicatief zijn voor dementie.

Stress Paul

2011-04-17T11:41:00.000-07:00

Ik ben zelf nooit zo van de stress ballen of poppetjes geweest, maar nu moet ik toch overwegen of ik hier niet moet gaan delen in de winst. Een stress poppetje in een gestresste pose en luisterend naar de naam Paul!
Uit de folder: "Raak niet gestresst, reageer al je frustraties af op die arme Paul" En ook: "Paul is er op ieder gestresst moment dat je hem nodig hebt. Neem hem mee in je tas of leg hem op je bureau".
Tja....

Twitter onderzoek

2011-04-11T04:41:00.000-07:00

Een opmerkelijk nieuwe manier van onderzoek naar medische klachten doen, nl met behulp van twitter. Nieuw Zeelandse artsen publiceerden het in Br J of Sports Med. Via twitter waren ze op zoek gegaan naar berichten die over 'hersenschudding' (concussion) handelden. Dit deden ze door te filteren middels #concussion. Ze kozen 1000 van dergelijke berichten uit en analyseerden de inhoud van deze berichten. Zo konden ze nagaan wat mensen deden na een hersenschudding en welke opvattingen / misvattingen er bestaan rondom dit onderwerp. Het lijkt me een relatief eenvoudige manier van onderzoek doen met toch wel een zekere relevantie voor de praktijk. Benieuwd of dit ook voor sommige psychiatrische onderwerpen (depressie?) te realiseren is.

PS volg ons ook op twitter: @paulus4

Aandachtsgebied Ouderenpsychiatrie

2011-03-25T01:10:00.001-07:00

Recent een goed stuk van collega Rob Kok betreffende het aandachtsgebied ouderenpsychiatrie (depsychiater maart 2011). Onder de titel 'winst of bedreiging' geeft hij een duidelijke schets van wat het apart organiseren van een route die leidt tot de aantekening 'ouderenpsychiater' kan opleveren. Natuurlijk wordt het vanuit de afdeling ouderen van de NVvP van harte ondersteund dat het vak zich verder emancipeert; hier is zelfs jarenlang voor gestreden en op deze manier sluiten we ook eindelijk aan bij landen zoals bijv het Verenigd Koninkrijk, waar al veel langer specialistische ouderenpsychiaters werken. Ook is het tijd dat de grote achterstand op bijvoorbeeld de K&J psychiaters (in NL zijn er 450 K&J psychiaters tegenover 150 ouderenpsychiaters) wordt ingelopen, zeker met het oog op de toenemende vergrijzing.
In GGNet kan vanaf nu de opleiding in dit aandachtsgebied gevolgd worden; er kunnen somatische stages gevolgd worden en er zijn verdiepingsstages waarbij het accent ligt op poliklinische diagnostiek van complexe problemen, consultatie in het algemeen ziekenhuis en in verschillende verpleeghuizen. Hiermee wordt een breed aanbod gecreëerd waarmee recht gedaan wordt aan de specifieke kant van de ouderenpsychiatrie: verwevenheid van psychiatrische, gedrags-, cognitieve en somatische factoren met psychosociale problematiek. Dit levert, om met Kok te spreken, steeds weer een boeiende diagnostische en/of therapeutische puzzel op.
Kijk ook op de rubriek 'ouderenpsychiatrie' van de website www.psychiatrienet.nl

The brain in your gut

2011-03-06T12:35:00.000-08:00

Weer zo'n inspirerende TED lezing, nu over de aanwezigheid en betekenis van zenuwcellen in het maag-darm-stelsel.
Heribert Watzke is een wetenschapper die werkzaam is bij de firma Nestle en die onderzoekt hoe voedsel wel optimaal energie levert aan ons lichaam, maar tegelijkertijd ook de goede verzadiging oplevert. Hoe kunnen we zo goed mogelijk communiceren met de 'hersen' cellen die zich in de darmen bevinden?

Over Grenzen en Open Vensters

2011-02-20T11:38:00.000-08:00

We zijn binnen GGNet natuurlijk met trots vervuld dat sinds kort een staflid van onze opleiding een leerstoel bekleed. Op 8 februari j.l. was de oratie van collega Ko Hummelen. Hij aanvaardde daarmee de leerstoel Forensische Psychiatrie aan de Rijksuniversiteit van Groningen. De tekst van deze oratie is op onze WIKI te vinden. In een artikel in de PSY is ook in het kort te lezen waar deze oratie over gaat.

Serious games for healthy ageing

2011-02-10T23:35:00.000-08:00

Al zeer geruime tijd zijn er voor ouderen, met en zonder psychiatrische stoornis, programma's waarin bewegen centraal staat. MBVO (meer bewegen voor ouderen) is een gevleugeld begrip in veel instellingen voor ouderen. Dat bewegen goed is voor je stemming is ook in meerdere trials bewezen en de zogenaamde 'running therapy' is als interventie mogelijkheid opgenomen in de richtlijn depressie. Een relatief nieuw fenomeen is het activeren van ouderen middels video-games. Nieuwere game-consoles, zoals de Nintendo Wii en de X-box Kinect laten spelers via sensors actief meedoen. Hoewel het lichamelijk activiteiten niveau relatief laag is bij dit soort games, vragen ze van het brein toch in ieder geval het inlevingsvermogen en de mentale arbeid die nodig is om de bewegingen daadwerkelijk uit te voeren. Er wordt gewerkt aan games die zich specifiek op de oudere doelgroep richten, maar aanleiding voor deze blog was een recent artikel dat ik las waarin in een pilot opzet gekeken werd naar de effectiviteit van een bestaande game (Wii sports) op de somberheid bij ouderen. De uitkomst van deze pilot was positief, maar nader onderzoek zal moeten uitwijzen hoe groot het effect van dit gamen op de stemming daadwerkelijk is.

Freud en de neurobiologie

2011-01-23T07:33:00.000-08:00

Ik vond een opmerkelijk artikel, geschreven door een medisch-geschiedkundige. Hij bespreekt een vroeg werk van Freud waarvan ik het bestaan eerlijk gezegd ook niet kende. Voor zover ik begrijp is dit werk, hier als 'the project' vertaald (in Duits: Entwurf) in 1895 ook nooit officieel door hem gepresenteerd, maar meer een kladversie van hemzelf. Wel opgenomen in een verzameld werk over de beginjaren van de psycho-analyse, maar dan pas in 1950. De auteur toont aan dat Freud dus eind 19e eeuw al idee had van synaptische signaal-overdracht en beïnvloeding. Hij had hier zelfs schetsen van gemaakt welke sterk in de buurt van de veel latere beschrijvingen van Hebb over dit onderwerp.

Maak je eigen brein

2011-01-17T12:15:00.000-08:00

In het klein beginnend, bij de hersenen van de fruitvlieg en de speciale lichtgevoelige cellen vertelt Gero Miesenboeck over het nabouwen van het brein. Hij legt uit hoe je van de functie van individuele cellen kunt uitzoeken hoe ze in een netwerk(je) functioneren en hij probeert dit ook na te bouwen.

Environ - mental - health

2011-01-09T01:06:00.000-08:00

Een onderzoek in het voor mij onbekende blad Environmental Health (impact factor 2.48) van onderzoekers van de Wageningse Universiteit. Zij onderzochten de invloed van het hebben van en actief zijn in een volkstuintje op de algemene gezondheid van mensen. Een mooi voorbeeld van lichaam - omgevings interactie dus. De bevindingen zijn dat m.n. bij de oude ouderen een significant betere gezondheid wordt gevonden bij de mensen met een volkstuin. Ze concluderen dat ouderen met een volkstuin mogelijk meer gericht zijn op actief zijn en naar buiten gaan en dat dit positief zou kunnen uitwerken op hun gezondheid. De groep zonder volkstuin zou dan meer op passief tijdverdrijf en ontspanning gericht zijn. Het moeilijke van een dergelijk cross-sectioneel onderzoek is dat je over de richting van het gevonden verband niets kunt zeggen; het kan dus ook zijn dat de fittere oudere het langer volhoudt om actief te zijn en naar buiten te gaan en de minder fitte dit helaas moet opgeven en zich moet overgeven aan passief tijdverdrijf. (zie hier voor het artikel)

Connecto ergo sum?

2010-12-08T12:45:00.000-08:00

http://www.ted.com/talks/lang/dut/sebastian_seung.html

Zeer interessante TED talk door Sebastian Seung. Hij beweert dat niet het genoom maar het connectoom bepaalt wie we zijn en hoe we in bepaalde context functioneren. Niet zo nieuw misschien, maar wel een zeer mooie presentatie met prachtige animaties waarin hij nature en nurture mooi bij elkaar brengt.

Bedside testing van cognitieve functies

2010-11-27T02:11:00.000-08:00

Het is voor de specialist werkzaam met oudere patiënten van groot belang om op een snelle manier een indruk te krijgen van de cognitieve functies. Neurodegeneratieve aandoeningen staan immers altijd in de differentiaal diagnose. Sinds lang is de MiniMental State Examination (MMSE) hiervoor het meest gebruikte en meest handzame instrument. Er is echter ook al lang kritiek op deze lijst; het zou te eenzijdig op geheugen en oriëntatie focussen en te weinig op de m.n. frontale cognitieve functies. Er zijn ook een aantal alternatieven om deze cognitieve screening te doen. Sinds kort is daar de Sweet-16 aan toegevoegd (Fong et al., Arch Int Med nov2010).

Het scoresysteem loop van 0 to 16, waarbij 16 optimaal cognitief functioneren betekent. Bij een score van 14 of minder moet nadere diagnostiek naar dementie gedaan worden. Het voordeel t.o.v. de MMSE is dat de test sneller gedaan kan worden (3 minuten afname-tijd) en dat de psychometrische kwaliteiten beter zijn (sensitiviteit 99%, specificiteit 72% tegen 87 en 89 voor de MMSE).

De lijst is te vinden op de WIKI. Er is ook een tabel waarmee scores van de Sweet-16 vertaald kunnen worden naar die van de MMSE en vice versa.

Symposium GGNet (2)

2010-11-20T01:34:00.000-08:00

Op 22 oktober j.l. organiseerden we in GGNet het eerste symposium 'het interactieve brein'. De reacties hierop waren zeer positief. Samenvattingen van de presentaties zijn te vinden via onze WIKI welke ook via een link linksonder aan deze pagina te vinden is.

Dat we met dit thema op een actueel onderwerp aanhaken, blijkt wel uit andere nascholingsdagen in het land. Erg interessant in dat opzicht is de studiedag van GGZ Nederland / Trimbos welke op donderdag 20 januari in de RAI in Amsterdam wordt gehouden.

Taakdelegatie en aansprakelijkheid

2010-11-15T01:12:00.000-08:00

Een opmerkelijke tuchtzaak deze week in Medisch Contact. Over taakdelegatie, waarbij de psychiater de beoordeling van een (recidief) depressie overliet aan een spv. Lijkt me een casus uit de praktijk van alledag, waarbij in dit geval inhoudelijk niet een duidelijke fout gemaakt lijkt te zijn, maar wel sprake was van een fatale afloop. De spv oordeelde dat er sprake was van een recidief, er was kennelijk overeenstemming tussen deze spv en patiente dat er behandeld moest worden en er werden afspraken over deze behandeling gemaakt. De psychiater in kwestie kende patiente van een eerdere behandeling. Het gaat erom dat in geval van verdenking op ernstige pathologie (en suicidaliteit valt daaroner) de patient ook daadwerkelijk bij een arts/specialist terechtkomt. Dat dit op gespannen voet staat met de praktijk wordt hier niet concreet benoemd, maar wel wordt aangegeven dat het hier een 'zakelijke' terechtwijzing betreft en dat het niet om laakbaar handelen gaat. Een schrale troost lijkt me.

ROM en de Kretenzers

2010-11-07T09:39:00.000-08:00

Een voor mij hele nieuwe dimensie wanneer het gaat om het invullen van vragenlijsten. Ik ben er een groot voorstander van dat we meer gaan meten (onder het mom van 'meten is weten'). Het past in de stroming van de "evidence based mental health". Door de overheid en ook het management is dit nu ook opgepakt en heet het vaak 'routine outcome monitoring' (ROM). Zelf zijn we hard bezig met het samenstellen van een pakket van lijsten die we routinematig bij onze patiënten zouden willen afnemen. Voor de clinicus is het vooral van belang om het effect van de individuele behandeling te volgen. Daarnaast kan het op groepsniveau informatie geven over de effectiviteit van het behandelprogramma.

Maar nu dus opeens het probleem van de Kretenzers. Mercelbach et al. beschrijven het in het Tijdschr voor Psychiatrie van september dit jaar (2010;52:663-9). Onzorgvuldigheid bij de respondent maar ook het moedwillig verkeerd invullen van vragenlijsten kan een belangrijke verstorende factor zijn voor de resultaten van allerlei surveys. Dit maakt het probleem van het meten dus alleen maar groter en brengt het weten dus nog verder weg.

Symposium GGNet

2010-07-22T02:56:00.000-07:00

Symposium 'Het Interactieve Brein' 22 vrijdag oktober 2010

“De psychiater is de specialist van de wisselwerking tussen brein en omgeving.” Zo staat het althans in de profielschets van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie omschreven. Hoe maakt de moderne psychiater deze claim waar?

De letterlijke tekst uit de profielschets is: “De psychiatrie is het medisch specialisme dat in diagnostisch en therapeutisch opzicht somatische, psychologische en sociale benaderingen integreert bij de zorg om de geestelijke en lichamelijke gezondheid van het individu. (...) Het richt zich daartoe op de verstoring van de intentionele (cognitieve en emotionele) betrokkenheid van de patiënt op zijn omgeving. (...)'

Dit betekent dus dat de moderne psychiater veel kennis moet hebben van het brein en de wisselwerking tussen brein, lichaam en omgeving. Dit zou zich ook moeten vertalen in de door de psychiatrie gehanteerde concepten en het therapeutisch arsenaal. Interactie tussen brein en omgeving en de gevolgen voor onze praktijk, is het centrale thema van het symposium dat op 22 oktober 2010 zal plaatsvinden in Apeldoorn.

Dit symposium biedt veel informatie over de voor de kliniek relevante ontwikkelingen op het gebied van de neurowetenschappen. Als aftrap krijgt u een opfriscursus in de neurobiologie. Daarna komt een aantal nieuwe ontwikkelingen aan bod die het denken over psychiatrische stoornissen de komende jaren zullen veranderen. Tussendoor zijn er interactieve workshops waarin aan bod komt hoe nieuwe neurobiologische inzichten ook tot nieuwe therapeutische toepassingen leiden.
Het gehele programma van het symposium kunt u lezen op onze WIKI. (kijk bij agenda)

Voor wie?
Naast de psychiaters en artsen van GGNet zijn ook psychiaters, neurologen en artsen van collega-instellingen van harte welkom om het symposium bij te wonen. De kosten bedragen € 150,- per persoon. Accreditatie is aangevraagd bij de NVvP.

Praktische informatie
Datum: vrijdag 22 oktober 2010
Tijd: 09.00 - 17.30 uur
Plaats: Toneelzaal Apeldoorn, terrein GGNet, Deventerstraat 459 te Apeldoorn
Opgave: via e-mail m.vruggink-goedhard@ggnet.nl

Anti-epileptica en suïcidaliteit

2010-07-18T13:09:00.001-07:00

Recent publiceerden Patorno et al. een grote studie naar het voorkomen van (een toename van) suïcidaliteit en agressie bij patiënten die startten met een anti-epilepticum. In deze zeer grote studie (bijna 300.000 nieuwe prescripties) werd gevonden dat verschillende anti-epileptica het risico op suïcide en agressie vergroten. Hierbij werd gecontroleerd voor psychiatrische stoornissen bij aanvang van de behandeling. Hazard ratio's (HR) varieerde van 1.42 voor gabapentine tot 2.45 voor tiagabine, maar ook in de psychiatrie wat meer gebruikte middelen zoals oxcarbamazepine (HR 2.07), valproaat (HR 1.65) en lamotrigine (HR 1.84)lieten een vergroot risico zien.

Laatstgenoemde middelen worden vooral bij patiënten met een bipolaire stoornis gebruikt, die regelmatig ook zelf depressief en suïcidaal kunnen zijn. Omdat van lithium bekend is dat dit middel juist een verminderd risico op suïcidaliteit geeft, is dit een punt om goed mee te wegen bij het maken van een keuze voor een middel in de behandeling van psychiatrische stoornissen, in het bijzonder van de bipolaire stoornis. Een belangrijke vraag blijft dan of dit soort risico's opwegen tegen de voordelen die zo'n middel natuurlijk ook heeft. (zie value based medicine)

Lees verder: JAMA. 2010;303(14):1401-1409. Patorno et al. Anticonvulsant medications and the risk of suicide, attempted suicide or violent death.

New Orleans – APA 22 mei tot 28 mei 2010

2010-05-30T11:57:00.000-07:00

Na vele voorbereidingen starten we beiden op eigen gelegenheid onze reis naar New Orleans. We treffen elkaar bij de incheckbalie. De reis loopt zeer voorspoedig en na een overstap in Atlanta komen we aan in New Orleans. Onze koffers zijn er gelukkig ook aangekomen.

Buiten worden we bedekt door een ‘warme deken’. Een bus brengt ons naar het hotel, waar we ons opfrissen en in een restaurant in het zelfde gebouw begint onze week.

Door het tijdsverschil zijn we zondag vroeg wakker en na een Amerikaans ontbijt bestaande uit scrambled eggs, bacon and sausages and a lot of fresh fruit gaan we te voet (nog zonder blaren en op onze mooiste schoenen) naar het congrescentrum. Inschrijven gaat makkelijk en Paul heeft gelijk die middag een cursus over neurobiologie, waarvoor hij 160 dia’s en een aantal artikelen had gekregen om even door te nemen. Belangrijkste leermomenten in deze cursus waren (1) dat er verschil bestaat tussen de functie van de laterale en mediale hypothalamus, waarbij de eerste m.n. actief is bij geplande (‘predatory’) agressie en waarbij het om parasympathische activiteit gaat en de tweede bij emotionele agressie waarbij dus de sympaticus aan het werk is. (2) vanuit de amygdala vertrekken veel meer neuronen richting cortex dan dat dit vice versa het geval is. Bij extreme emotie is er dus meestal geen cognitie opgewassen tegen de opkomende (reflexmatige) angst die vanuit de amygdale uitgezonden wordt.
Op deze zondagmiddag legt Christine de laatste hand aan de workshop die ze de volgende dag gaat doen met als doel uit te vinden op welke manier patiënten met angst in Amerika ook geholpen kunnen worden met de begeleide zelfhulp. Heel spannend, mn om het in het Engels te doen. Na een door geïnteresseerde mensen bezochte workshop blijkt er nog leven te zijn en worden er email adressen uitgewisseld. To be continued…..

We volgen achtereenvolgens (gezien onze uiteenlopende interesse, volgen we ieder een eigen route): een case-conference over de waarde van het betrekken van ouders bij psychoeducatie en behandeling van hun jongeren met psychoses; een lezing over psychose, een lezing over de positieve invloed van clozapine op het verminderen van de kans op suicide; een symposium over de voorgestelde nieuwe stoornis ‘risk syndrome of psychosis’ voor de DSM-V. Er is veel discussie over de validiteit van deze nieuwe stoornis, aangezien er ‘slechts’ 20% van ‘patiënten’ met deze stoornis ook daadwerkelijk een schizofrenie ontwikkeld. Mooie nieuwe termen in dit symposium: schizotaxia! Er is ook een heuse schaal voor het vaststellen van het syndroom, nl de SIPS: structured interview for prodromal symptoms. Er bleek ook een Amerikaanse variant van Pauls workshop op het Nederlandse voorjaarscongres over ‘bedside neuropsychological testing’. Van de groep die dit presenteerde is ook een website waarop een aardige neuropsychiatrische glossary. Dan zijn we beiden toch geïnteresseerd in de nieuwe inzichten voor de DSM-V wat betreft de angststoornissen en depressie. Bij dit symposium worden we opnieuw, net als bij het voorjaarscongres, ingelicht over de hele procedure die gevolgd is en wie er bij betrokken zijn om daarna enkele mogelijke veranderingen te vernemen. Wat betreft de angststoornissen is het voorstel de paniekstoornis zonder of met agorafobie te verwijderen, zodat paniekstoornis en agorafobie beide als zelfstandige diagnose gesteld kan worden. Bij de GAS worden enkele criteria weggehaald, slaapproblemen en geïrriteerdheid.Tevens wordt voor de sociale angststoornis het performance type toegevoegd. Bij de depressie wordt de rouw weggehaald en de mogelijkheid geopperd PPMS toe te voegen (periodiek premenstrueel mood syndrome) en de dysthymie wordt mogelijk chronische depressie. We worden opgeroepen om alsnog te reageren en dat kunnen we ook de volgende dagen nog doen of via de website van de voorgestelde criteria.
Op de laatste dag nog een workshop waarin psychiaters hun eigen ziektegeschiedenis en confrontatie met stigma van de psychiatrie delen met het publiek en een andere workshop waarin kinderen van psychiaters vertellen over hoe dit kind zijn van een ouder die psychiater is zowel positief als negatieve invloed kan hebben op je ontwikkeling. Tevens blijken (in tegenstelling tot waar men bang voor was) stripverhalen en videogames een goede invloed te hebben op ontwikkelingen van mensen en niet verslavend te zijn. Dit laatste was een erg goede workshop waarin Amerikaanse aios psychiatrie de senioren bijpraten over videogames.

Ter afwisseling van de interessante ‘lessen’ gaan we shoppen, liggen we in en bij het zwembad, gaan we op Swamp-toer naar alligators en eten de avonden gezellig met een eigen gebrouwd biertje in de Brewery. We sluiten deze week af met een bezoek aan het aquarium om de blauwe haai, de zeedraak en de witte alligator te zien.

Value Based Medicine

2010-04-25T07:51:00.000-07:00

Onder de titel 'value based medicine' werd op het voorjaarscongres van de NVvP door GGNet een workshop georganiseerd. Hoewel deelnemers op de titel af dachten dat het vooral over 'normen en waarden' zou gaan in plaats van om getallen, was het niet onze bedoeling om er een louter filosofische of ethische discussie van te maken. Hoewel de 'waarden' van de patiënt zeker mee gewogen moeten worden en dit deel van onze boodschap was, gaat het er ook om alle overwegingen zo inzichtelijk mogelijk voor de patiënt in kwestie te presenteren. Hiervoor is het nodig om evidenc zo goed mogelijk te kunnen lezen en beoordelen en in het juiste perspectief te plaatsen. Artsen (en dus ook psychiaters) moeten dit eerst zelf kunnen en daarna ook leren om dit op een goede manier aan hun patiënten voor te leggen om zo tot de voor hem/haar beste keuze te kunnen komen.
Een uitgewerkt voorbeeld van onze werkwijze is te vinden als editorial in het april-nummer van het Int J of Geriatric Psychiatry (Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 437–440.)

Medicatie anamnese

2010-03-21T12:29:00.000-07:00

Somatische maar ook psychische klachten kunnen soms ook het gevolg zijn van medicatie. Polyfarmacie kan aanleiding geven tot interacties, zowel op kinetisch als dynamisch gebied van verschillende medicamenten. Het is hiermee een factor waarmee terdege rekening gehouden moet worden. Om te beginnen moet dan zeker helder zijn welke pillen de patiënt wel/niet gebruikt. Dit lijkt een simpel gegeven, maar in de praktijk blijkt het snel mis te gaan. De meeste artsen varen te veel op de patiënt zelf bij het opnemen van de medicatie-lijst en vergeten door te vragen naar bijvoorbeeld OTC medicatie. Ook het navragen of de patiënt de voorgeschreven medicatie daadwerkelijk wel gebruikt wordt vaak vergeten. Een goed idee dat nader uitgewerkt werd door Spee et al. en gepubliceerd werd in het NTVG van 20 mrt 2010 is om hiervoor een gestructureerde werkwijze te kiezen. Zij laten zien dat op een eenvoudige en weinig tijdrovende manier een groot aantal - deels potentieel gevaarlijke - fouten te voorkomen is.

Neuro-anatomie

2010-02-28T05:45:00.000-08:00

Om een deskundige te zijn op het gebied van het interactieve brein, moet je goed op de hoogte zijn van de anatomie en werking van de hersenen. Dit kan tegenwoordig ook op interactieve wijze, via allerlei leerzame sites of via zogenaamde apps voor mobiele apparaten. Een mooi voorbeeld hiervan is de 3-D Brain Tutor app voor de I-phone.

Goede sites op het gebied van de neuro-anatomie zijn:
The Whole Brain Atlas
The Human Brain
Digital Anatomist, een aardige site waar je ook met een soort quiz je kennis kunt testen.

Ook is er op youtube een prima filmpje met de basis neuro-anatomie in vogelvlucht.

Spierkracht en levensverwachting

2010-02-16T03:04:00.000-08:00

In een artikel vanuit de Leidse 85+ studie komt naar voren dat spierkracht bij ouderen gecorreleerd is met het sterfte-risico. Dit levert dus een relatief eenvoudige maat op (handspierkracht is met een dynamo-meter makkelijk en 'bed-side' te meten)waarmee ouderen 'at risk' opgespoord kunnen worden.

Persoonlijk zou ik het ook interessant vinden hoe een dergelijke parameter zich verhoudt tot psychisch welbevinden en dan m.n. depressie en apathie bij deze ouderen. De vraag is bijvoorbeeld of er bij deze ouderen niet eerder sprake is van vitale uitputting en 'op' zijn in plaats van depressie. Antwoord hierop kan o.a. gevonden worden in het nu lopende onderzoek naar depressie bij ouderen (het NESDO) waarin de spierkracht (als belangrijk onderdeel van het frailty-concept) wordt meegenomen in de bepalingen die gedaan worden.

DSM V

2010-02-14T07:19:00.001-08:00

Al enkele jaren is men bezig om de nieuwe editie van de DSM voor te bereiden in zogenaamde 'task forces'. Het is de bedoeling dat de nieuwe editie in 2012 uitkomt. Sinds kort zijn de voorgestelde categorieën en de bijbehorende criteria in te zien op een site van de American Psychiatric Association (APA).
Het loont erg de moeite om hier kennis van te nemen. Via de site is eerst een indeling in de oude categorieën te vinden en via deze indeling kun je zien wat er met de betreffende categorie gaat gebeuren in de nieuwe editie. Er vielen mij in eerste instantie twee belangrijke zaken op: in de eerste plaats wordt er op het gebied van de organische psychiatrie nu gesproken van (major en minor) neurocognitive disorders als 'nieuwe' categorie. Ten tweede is het concept persoonlijkheidsstoornis nu totaal anders vorm gegeven.

Richtlijn Dementie

2010-02-11T12:09:00.000-08:00

Dementie hoort dan wel tot het domein van de psychiater, maar wordt in Nederland grotendeels in samenwerking met of door aanpalende specialismen gedaan. Klinisch Geriater, Neuroloog en Specialist Ouderengeneeskunde kunnen allen even goed een rol spelen bij dit ziektebeeld. De richtlijn dementie is dan ook een multidisciplinaire. Voor de psychiater van belang is vooral de paragraaf over probleemgedrag. De richtlijn is samengevat door 1 van de aios psychiatrie van GGNet, Theo Burm en te vinden op de WIKI.

Ouderen te langzaam om over te steken

2010-01-31T11:39:00.000-08:00

De oversteektijd bij een stoplicht blijkt voor ouderen regelmatig te kort te zijn. Tenminste in Dublin. Dit blijkt uit een artikel van Ierse onderzoekers dat onlangs gepubliceerd werd in het tijdschrift Age & Ageing. Zij rekenden uit hoe groot je wandelsnelheid moet zijn om op tijd de overkant te halen. Met de leeftijd neemt deze loopsnelheid omgekeerd evenredig af. Met het verouderen van de populatie is het zaak om hier rekening mee te houden. Een belangrijke bron van angst bij ouderen betreft het verkeer; doordat alles te snel gaat, voelen zij zich (terecht) onveilig. Dit kan dus simpelweg oversteken betreffen. Een ander veel gehoord voorbeeld is het openbaar vervoer, bijv. het te snel sluiten van de deuren of te snel optrekken van de bus(chauffeur). Voor wat betreft de oversteekproblemen zijn er al 'slimme' stoplichten die het licht langer op groen laten bij langzame(re) passanten.

Spiegelneuronen

2010-01-28T00:18:00.000-08:00

De ontdekking van spiegelneuronen lijkt voor de psychiatrie belangrijke gevolgen te hebben. Zelf heb ik het boek van Marco Iacoboni met veel interesse en plezier gelezen. Met dit soort neurobiologische inzichten komen we dichter bij de werking van het brein en dan vooral bij de werking van het brein in interactie met de omgeving. Natuurlijk wisten we al dat er ergens in het brein een schakeling is waarbij betekenis wordt gegeven aan alles wat we om ons heen meemaken, maar met het herkennen van de spiegelneuronen wordt meer duidelijk hoe dit dan werkt. Op de volgende filmpjes is kort en goed uitgelegd wat spiegelneuronen zijn.